En medicinsk teknologivurdering
For 50 år siden boede mange af de mennesker, som led af skizofreni, på nogle store institutioner og havde det på nogle måder bedre, end de har det i dag. De havde et sted at bo, og de fik behandling, omsorg, pleje, mad osv. Alligevel erkendte man, at det var en umenneskelig tilværelse at bo hele sit liv med et sengebord og en hospitalsseng. Man fik samtidig nogle ny behandlingsmetoder, antipsykotisk medicin og forskellige former for psykoterapi, som gjorde, at man kunne optræne patienterne til, mente man i hvert fald, at fungere i samfundet. Så derfor var det naturligt nok, at man afinstitutionaliserede.
Det viste sig, at det ikke kom til at fungere ret godt. I dag taler nogle om, at distriktspsykiatrien er en fiasko, og at den ikke fungerer. Det skyldes, at man fik en periode med svingdørspsykiatri, hvor patienterne blev udskrevet i nogenlunde god tilstand fra den psykiatriske afdeling, men ret hurtigt fik tilbagefald. Disse mennesker har vanskeligt ved at holde fast i behandlingen. Efter en udskrivning møder 10-20% aldrig i et efterbehandlingsambulatorium. Derefter falder mange af de psykisk syge mennesker hurtigt fra behandlingen, efterhånden som tiden går.
Det var således ikke mærkeligt, at man fik svingdørspsykiatri. Der skete ikke nogen behandling, og der skete heller ikke nogen støtte, fordi der simpelt hen ikke var nogle mennesker ude i lokalmiljøet til at udføre opgaven. Det opdagede man ret hurtigt i USA - allerede i 60’erne. I USA er man ca. 20 år foran med afinstitutionaliseringen, og den har også været meget voldsommere, end den har været her hos os. Man prøvede dér at finde nogle metoder til at gøre noget ved tilbagefaldene.
Den ene metode er: Det opsøgende psykoseteam (OP-team). Den anden metode er: Den ledsagende case manager. De mennesker som arbejder indenfor området kalder man i USA case managere (af mange forskellige slags). På dansk kan man kalde dem støttekontaktpersoner, kontaktpersoner, primærbehandlere og meget andet.
Den ledsagende case manager metode går ud på, at man bevarer systemerne og sørger for, at det menneske, som har problemet, bliver bragt rundt til de forskellige steder i systemet, hvor det aktuelt har behov for behandling eller støtte. Den er populær, fordi den tillader systemet at være intakt. Alle vi, som arbejder i systemet, vi kan blive siddende, hvor vi sidder, og så er der nogen, der sørger for, at de mennesker det drejer sig om, kommer de rigtige steder hen.
Den anden metode – OP-teamet, den omstrukturerer i høj grad systemet. De mennesker, som sidder inde i systemerne, bliver sendt ud og udøver deres indsats, der hvor de mennesker bor, som lider af skizofreni. Begge metoder er evalueret.
Det er klart, det er bedre at sende nogle mennesker ud at hjælpe med at benytte systemerne – som man gør med den ledsagende case manager metode – end ingenting at yde i lokalmiljøet. Funktionsniveauet ændres imidlertid ikke ret meget, og specielt er sygdommens forløb med tilbagefald, genindlæggelser mv. nogenlunde det samme. I nogle undersøgelser er hospitalsanvendelsen endda lidt højere. Det kan være fordi ledsageren observerer, når der er sket et tilbagefald (som han ikke er i stand til at behandle), og så sørger for, at der sker en indlæggelse. Den ledsagende metode har fortalere mange steder, blandt de der sidder i systemerne, fordi den er mere systembevarende, men det er ikke den model, man skal bruge.
Den model man skal bruge i dag, er det opsøgende psykoseteam. Hvis vi skal se på, hvad de centrale elementer er i det opsøgende psykoseteam, så er det først og fremmest et tværfagligt team. Det er i USA mere end sædvanligt tværfagligt – alle sammen arbejder vi jo tværfagligt. Her er det også tværfagligt i den forstand, at der er samlet al den sundhedsfaglige ekspertise og al den socialfaglige ekspertise, sådan at der kun er ét team. Der er ikke nogen ansvarsskift imellem forskellige tilbud. Der er ét team, og de skal selv yde størstedelen af al behandling og social støtte. De har ikke ansvar for ret mange psykisk syge mennesker hver. Forholdet mellem ansatte og psykisk syge er 1 til 10. I almindelig distriktspsykiatri er forholdet ofte 1 til 30-40, så der er en vældig øgning af ressourceforbruget i denne metode. Hvis der er nogle ting, som OP-teamet ikke selv yder, fx beskyttet værksted, væresteder mv., så sørger de for, at de pågældende mennesker kommer derhen, hvis de har behov for at bruge det.
Det allermeste foregår ude i eget miljø, og indebærer aktiv opsøgen. Metoden hedder i USA: ACT Assertive Community Treatment. Assertive er et amerikansk ord for særlig aktiv, ”aggressiv” adfærd. Det er det, vi har forsøgt at illustrere ved ordet opsøgende, fordi assertiv på dansk er et lidt usædvanligt ord. Men det er noget af det mest væsentlige, og noget som er vigtigt at diskutere. Fordi OP-team virkelig er udtryk for en meget aktiv opsøgning – og effektiviteten er direkte afhængig heraf - må man diskutere, hvor aktiv man kan tillade sig at være. Tilbuddet er livslangt, eller i hvert fald tidsubegrænset så længe lidelsen varer, og det fungerer døgnet rundt 365 dage om året. Der er således nogle væsentlige forskelle fra den distriktspsykiatri, som vi kender i dag. OP-teamet er langt mere intensivt.
I en medicinsk teknologivurderingsrapport, vurderes fire forhold. Den ser selvfølgelig på: Virker det - metoden, er den affektiv, får patienterne det bedre, er der mindre hjemløshed, er der mindre kriminalitet, er der færre symptomer, færre tilbagefald, mere fastholdelse i egen bolig mv. Men derudover ser rapporten også på tre andre forhold: Den ser på økonomien, den ser på hvad metoden betyder for patienter og pårørende og den ser på, hvad metoden betyder for organisationen.
Hvad betyder metoden så for patienter og pårørende? Det er en metode, som efterhånden er ret udbredt i USA. Pårørendeorganisationen har taget den til sig og sørger for, at den bliver markedsført. De sørger for, at den bliver promoveret, fordi den forbedrer forholdene, levevilkårene på mange måder, og fordi der er så stor kontinuitet, og fordi den principielt inddrager hele familien. Man kan sige, at der generelt indføres den effektivitet, man har håbet at opnå ved at indføre udskrivningsaftaler/koordinationsplaner. Det er sådan en plan man laver for størstedelen af de mennesker, som lider af skizofreni. Altså en livslang plan, som dækker hele forløbet. Det ambulante forløb og de indlæggelser, som stadigvæk vil komme. Selv om man sætter tempoet betydeligt ned for svingdørsindlæggelser, så forekommer der stadigvæk indlæggelser, som selvfølgelig skal være af høj kvalitet. Det man kan diskutere er, i hvor høj grad metoden opleves som grænseoverskridende.
Man skal også se på hvilke konsekvenser metoden har for organisationen, som en af de fire faktorer som man har i en MTV rapport. Der har vi set på psykiatriske afdelinger, på det som kaldes socialpsykiatrien og på boligområdet. For de psykiatriske afdelingers vedkommende er det sådan, at da der er færre recidiver (tilbagefald/opblussen af psykosen), så er der selvfølgelig også færre indlæggelser. Men der skal også være en kortere indlæggelseslængde, og det er et forhold, som kræver at systemet ændrer holdning. Den sidste del af indlæggelsen om man så må sige, den foregår i højere grad i eget hjem. Genoptræning og rehabiliteringsindsats, som man ellers ville udføre på en psykiatrisk afdeling, skal man overlade til sine kolleger i OP-teamet. De er ikke længere ansat på en psykiatrisk afdeling, men det er jo i høj grad de samme mennesker, som tidligere var ens kolleger, som nu er ude i distriktspsykiatrien. Endelig vil de langvarige genoptrænings- og rehabiliteringsophold (miljøterapeutiske specialafsnit) ophøre og behandlingen komme til at foregå ude i eget miljø.
Dernæst er der hele koordineringen mellem sundheds- og socialforvaltningerne, som er et problem her i landet og også var et problem andre steder i verden. Man integrerer i OP-teamet de to systemer, som hver for sig arbejder med at henholdsvis behandle og støtte opsøge mennesker med langvarige psykoser. Her i landet kalder vi nogle støttekontaktpersoner og vi kalder nogle hjemmevejledere, og der er nogle steder hjemmesygeplejerske osv., alle indgår i det opsøgende og støttende arbejde. Dem inkorporerer man sammen med distriktspsykiatrien i teamet, så der bliver ét team, som så til gengæld har hele ansvaret.
På boligområdet bevirker OP-teamet, at der er en bedre fastholdelse i egen bolig - en mere selvstændig bolig. Det vil sige, at nogle af de mennesker, som nu bor på plejehjem/social boinstitution, de kan fremover bo i bofællesskaber, og nogle i bofællesskabet kan bo i egen bolig. Enten kan man spare nogle institutionspladser, eller også kan nogle komme ind, som har behov for en plads.
Økonomien kan diskuteres, og man kan i MTV-rapporten se en oversigt over flere forskellige økonomiske modeller. Der, hvor man kan spare noget, er på indlæggelsesdagene, fordi der er færre tilbagefald, færre og kortere indlæggelser, og de er dyre. Til gengæld er OP-team også dyre, fordi der er flere ansatte i forhold til antallet af personer som lider af skizofreni. I de undersøgelser, der er lavet i USA, løber det rent faktisk nogenlunde rundt. Det er i hvert fald ikke dyrere, det er heller ikke meget billigere - der er ikke noget specielt at spare. Det man har ud af OP-team, er en langt højere kvalitet i behandlingsresultaterne - til nogenlunde den samme pris.
Konklusionen er: Opsøgende psykoseteam bør indføres til en ret bred målgruppe, blandt de mennesker, som har langvarige psykoser. Først og fremmest til de som har vanskeligt ved selv at opretholde kontakten. Der findes 25. – 30.000 mennesker i Danmark som har en langvarig eller livslang psykose og vi har beregnet omkostningerne for, at 10, 15 og 20.000 mennesker får tilbudt metoden. OP-team vil resultere i nogle bedre leveforhold. Vi kan ikke med OP-team helbrede de mennesker, som lider af skizofreni. De får imidlertid en bedre tilværelse, en mere stabil situation i lokalsamfundet med færre tilbagefald - og for nogenlunde de samme ressourcer som vi anvender i dag.
Den ”medicinske teknologivurderingsrapport”, kan købes i DSI/Institut for Sundhedsvæsen tlf. 35 29 84 00. Her kan man finde al dokumentation.
