Systemisk terapi er den hyppigst anvendte betegnelse for en gruppe af psykoterapeutiske metoder som fokuserer på de systemer mennesker indgår i. Da, det mest betydningsfulde system for menneskelige relationer er familien, bruges også betegnelsen familieterapi. Det har samtidig betydet, at de terapiformer, som ser på familiesystemet, primært er udviklet af terapeuter, som har beskæftiget sig med børn og unge.

De systemorinterede terapier er udviklet i løbet af de seneste 50 år. Udover amerikanske terapeuter og teoretikere har især italienske terapeuter haft stor indflydelse (Milanogruppen). Det har ofte drejet sig om psykodynamisk arbejdende familieterapeuter, som har søgt efter andre og mere formålstjenlige metoder.

Der har været en tendens til at anvende systemteoretisk sprogbrug fra naturvidenskaberne og bl.a. tale om kybernetik – en videnskab om, hvordan bl.a. biologiske systemer kommuniker og styre processer.

En anden udvikling har haft sammenhæng med samfundsvidenskabelige og filosofiske teorier som er opstået i den samme periode. Det drejer sig om, hvordan vi forstår "virkeligheden" og vor egen rolle i forhold til denne. I den klassiske opfattelse eksisterer virkeligheden uafhængig af os – og uafhængig af en terapeut som træder ind i et familiesystem for at hjælpe. I modsætning hertil mener mere "konstruktivistiske" teoretikere, at verden i høj grad er relativ og subjektivt konstrueret af sociale forhold, normer og relationer. I den postmodernistiske opfattelse eksisterer verden godt nok men væsentligst som en sprogligt konstrueret eller i al fald benævnt virkelighed. I sin yderste konsekvens er virkeligheden en ren menneskelig konstruktion med den deraf følgende variation (hver mand sin virkelighed).

I den systemiske terapi har disse ændringer vist sig ved, at opfattelsen af terapeutens rolle har ændret sig, og ved at man har ændret opfattelse af hvori "systemet" består. I de første år var det opfattelsen, at terapeuten stod udenfor systemet som en neutral og objektiv iagttager af familiens samspil og gensidige interaktion. Han kunne danne sig et indtryk af systemets funktion og give korrigerende interventioner. I den senere udvikling er terapeuten i tiltagende grad blevet set som en del af systemet, som deltager i interaktionen og formidler af den indbyrdes kommunikation. Samtidig er der sket en udvidelse af systemet, så andre sociale aktører og forhold er inddraget.

I den systemiske terapi er formålet at ændre samspillet – kommunikationen i en social gruppe – en famile-, så gruppens medlemmer får en mere tilfredsstillende tilværelse. Ofte er der tale om, at én af gruppens medlemmer i særlig grad påkalder sig opmærksomhed som ”problem- eller symptombærer”. Uanset, at det kan være rigtigt, at én i familien har særlige individuelle problemer fx biologisk betingede, så kan en uhensigtsmæssig familiedynamik forstærke eller fastholde problemet og i al fald forhindre, at problemet håndteres af familien på en måde, som giver mindst mulig psykisk smerte. I nogle tilfælde er hovedproblemet et uhensigtsmæssigt samspil i familien – kan dette ændres – kan problemet reduceres i samme grad.

Som i anden terapi skal systemiske terapeuter danne en alliance, med de som søger terapi fx familien. Der anvendes ofte et særligt udtryk: ”joining”, som er engelsk og betyder noget som at ”slå sig sammen med” eller ”forenes med”. Familien skal opfatte, at terapeuten tillidsfuldt kan lukkes ind i deres kreds som en værdig med og modspiller, der vil og kan hjælpe dem. Det er nødvendigt, at familien er tryg, før terapeuten kan udfordre deres måde at kommunikere og være sammen på.

Det er ved at ”udfordre” familiens system, at familien får mulighed for at foretage konstruktive ændringer. Det vil i familieterapi ofte være et barn, som har fået problemet. Terapeuten sætter ved provokerende (men respektfulde) spørgsmål fokus på forhold, som andre i familien (ofte forældrene) er herre over, og som fremkalder eller fastholder problemet. Når børn er meget uselvstændige eller ikke tør forlade forældrene, sættes der spørgsmål ved, om det ikke i virkeligheden er forældrene, som fastholder dem i denne rolle. Familien skal se og erkende sine mønstre og evt. med hjælp fra terapeuten ændre dem. Dette vil ændre hele systemet inklusive barnets reaktioner. Der ligger en underforstået antagelse af, at en familie har en naturlig eller sund funktionsmåde, som er blevet forstyrret, og at denne forstyrrelse kan korrigeres. Hvis en eller begge forældre er sværere psykisk lidende, kan individuel terapi være nødvendig.

Denne form for terapi kaldes strukturel terapi, fordi den går udfra, at et system som familien har en naturlig eller sund struktur, som terapeuten som ekspert kender. Det er terapeutens ansvar at hjælpe familien til rette ved at korrigere fejlene og genskabe familiens naturlig struktur. Det er ofte den i USA arbejdende familieterapeut Minuchin, som forbindes med denne terapiform.

Et centrum for udvikling af systemisk terapi opstod for omkring 30 år siden i Italien og i byen Milano. Systemisk terapi efter Milanomodellen er en klassisk betegnelse men i virkeligheden er det en metode som har udviklet og ændret sig i de år der er gået.

I Milanometoden anvender man ofte et spejl som man kan se igennem den ene vej eller video.En eller flere terapeuter taler med familien mens andre ser på. De kan evt. befinde sig i samme rum.

Inden terapien begynder har terapeuten en hypotese om mekanismen bag de vanskeligheder som er oplyst ved henvendelsen. Der gennemføres et interview som skal belyse, forkaste eller modificere hypotesen om problemets årsag. Mens interviewet pågår, giver de terapeuter, som ser på, interviewerne gode råd (pr. øresnegl eller ved at interviewerne kaldes ud).

Efter fx tre kvarter afbrydes interviewet og alle terapeuterne holder møde mens familien holder pause. Terapeuterne danner en fælleshypotese som forklarer samspillet i familien og hvordan problemet opstår. De enes om hvad der skal siges til familien – interventionen – og familien får denne.
En intervention kan enten være en formulering, på en særlig måde, af hvad problemet er eller en hjemmeopgave (eller begge dele). Problemformuleringen kan gives som en såkaldt ”positiv omformulering”.

Familien vil ofte se en af medlemmerne som problemet eller ”problem bærer”. Den positive omformulering fremhæver det positive måske ikke erkendte indhold i den adfærd som familien ser som et problem. Det vil ofte være hensigtsmæssigt at formulere problemet som nogle rutiner familien har udviklet. Ved et barn som ikke vil forlade sin mor kan man sige at det er fordi barnet gerne vil passe på sin mor eller fordi moderen gerne vil passe på sit barn. Men får flyttet problemet fra at barnet har et adfærdsproblem til at familien har udviklet nogle uhensigtsmæssige rutiner som de sammen må arbejde med at bryde.

Der kan lægges mere vægt på interviewteknikken end på interventioner. Man taler om en særlig ”cirkulær spørgeteknik”. Man ser familien som et system med et kompliceret samspil hvor man ikke får så meget ny viden ved at spørge den ene om hvad han føler eller tænker. I stedet spørges om hvad én person tror at andre i familien ville gøre i en bestemt situation. Der kan også spørges til, hvordan familien opfatter hinanden eller hvordan en ændring i familiesammensætningen ville påvirke de andre. Terapeuten anvender ofte positive omformuleringer (fx omsorgsfuld i stedet for dominerende). Spørgsmålene og svarene sætter tanker i gang hos familien og kan føre til et ændret familiemønster.

Et forhold i familieterapien som altid understreges er at terapeuten ikke må tage parti men skal tillade at alles synsvinkler får lige meget opmærksomhed. Det kan helt åbenbart være vanskeligt fx når det bliver tydeligt at en i familien misbruger sin magt.

Milanomodellen har ændret sig, i de 30 år der er gået, siden den blev introduceret. det er især terapeutens rolle, som er ændret ud fra nogle teoretiske overvejelser om den menneskelige opfattelse af "virkeligheden". Disse overvejelser er nævnt i indledningen til dette afsnit.

Den konstruktivistiske opfattelse indebærer, at der nok er nogle sociale realiteter, men de er menneskeskabte. Den enkelte har mulighed for at danne sig sin opfattelse af situationen, som han nu oplever den. Der er ikke én sandhed.
Man har foretaget et skift fra såkaldte første ordens tilgang: et system hvis enkelte dele påvirker hinanden, til anden ordens tilgang: tale om hvordan de enkelte dele påvirker hinanden.

Det betyder, at terapeutens rolle ikke er at ændre samspillet mellem systemets forskellige dele (familiemedlemmerne), men at deltage i en samtale om hvordan systemet fungerer, og de enkelte familiemedlemmers opfattelse heraf. Terapeuten er ikke ekspert i familiens problemer, men samtaleleder (ekspert i samtale) som sørger for, at alle kommer til orde og bliver hørt. Han giver udtryk for, at han ikke kender løsningen, men ønsker at alle giver hver deres opfattelse. Han kan som teknik bl.a. bruge "den cirkulære spørgeteknik" og "den positive omformulering".
Terapeuten kan arbejde med "stemplingsteori", dvs. at det er omgivelserne, som for en stor del skaber problemet. Det sker fx. ved at hæfte sig ved mindre afvigelser og udsætte dem for undersøgelse og behandling evt. ud fra en stillet "diagnose". En mere afslappet og nuanceret holdning til problemet opnået ved dialog om dets reelle forekomst og betydning kan hjælpe familien. Det ligger i konstruktivistiske tankegang, at der vel kan være reelle problemer, men at deres betydning "konstrueres" af det enkelte menneske, og at denne konstruktion kan ændres ved dialog. Der er mange muligheder for opfattelser og løsninger, og terapeuten sørger for, at mulige alternativer kommer frem, som er mere gunstige for familien.

Der kan udmærket være problemer, som bedst løses ved individuel terapi med én i familien, ved sociale hjælpeforanstaltninger eller behandling med medicin. Alligevel kan en terapeutisk ledet ligeværdig dialog i familien være en hjælp.